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| 申報表（煤礦企業） |
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附件1
煤礦作業場所職業危害申報表
一、申報煤礦基本情況
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煤礦名稱
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煤礦通信地址
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郵政編碼
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安全生產許可證編號
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礦井類型
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□井工礦
□露天礦
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法定代表人
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聯系電話
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經濟類型
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采煤工藝
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□炮采
□高檔普采
□綜采
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建井日期
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投產日期
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設計能力/萬t/a
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職業危害防治經費投入情況/萬元
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申報類別
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□初次申報 □變更申報
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負責職業衛生管理機構名稱
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從事職業衛生管理人員數量
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職業衛生管理機構負責人
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聯系電話
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填表人: 審核人： 簽發人： 申報日期: 年
月 日
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